邹城市职工医疗保险政策解读

一、职工缴纳医疗保险费标准

1.基本医疗保险费由用人单位和在职职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按7%缴纳；在职职工以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳。（职工月工资收入低于全市上年度职工月平均工资60%的，用人单位和职工均按全市上年度职工平均工资的60%为基数，缴纳基本医疗保险费）。

2.参加城镇职工基本医疗保险的职工达到法定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10年的，应一次性补齐10年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

二、职工医疗保险个人账户划拨

1.个人缴纳的基本医疗保险费（2%）全部计入个人账户。

2.用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金，一部分划入职工个人账户。划入个人账户的比例为：（1）在职职工年龄在45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资的1%计入；（2）在职职工年龄在45岁（不含45岁）以上的，按本人缴费工资的1.5%计入；（3）退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入。

三、职工住院医疗保险待遇

1.起付标准。（1）一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，起付标准（含起付标准）以内的费用，个人自负。（2）一个年度内，从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元，第三次住院以后起付标准不再降低。

2.支付比例和最高支付限额。凡符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，起付标准以上10万元以下的，在职职工在一、二、三级医疗机构统筹基金支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员统筹基金支付住院医疗费的比例比在职职工提高5%。一个年度内，职工医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。

3.职工市级大病保险待遇。超过10万元以上的住院费用，由职工大病医疗保险基金按90%支付。一个年度内，职工市级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为35万元。

4.职工省级大病保险待遇。职工省级大病保险范围内药品一个年度内起付标准为2万元，起付标准以上的部分（含2万元），支付比例为60%；一个年度内，职工省级大病医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。

5.一个年度内，基本医疗保险统筹基金、市级大病医疗保险和省级大病医疗保险的最高支付限额为65万元。

四、职工门诊慢性病医疗保险待遇

1.起付标准。一个年度内，医疗保险政策范围内的门诊慢性病医疗费用起付标准为1000元（中医医疗机构为900元）。

2.支付比例。医疗保险政策范围内的费用，起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例85%，乙类疾病支付比例75%，纳入大病保险部分支付比例90%。

3.门诊慢性病病种。职工门诊慢性病分为甲、乙两类，共54种。

甲类疾病5种，包括：包括：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血。

乙类疾病49种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病、肾病综合症、瓣膜置换术、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房颤、多发性硬化症、黄斑变性疾病、青光眼。

五、公务员医疗补助待遇

公务员因病发生的住院、慢性病等医疗费用，符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准，个人负担超过2000元以上的部分，在职人员按60%、退休人员按70%予以补助；年度内公务员医疗补助最高支付限额为15万元。

六、职工长期护理保险待遇

1.筹资方式。享受城镇职工基本医疗保险待遇的职工全部纳入护理保险保障范围，个人缴费每人每年30元，医疗保险经办机构从医保个人账户直接划拨。

2.申请条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《邹城市长期护理保险日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。

3.护理服务形式。医疗专护，指长护医疗机构设置医疗专护病房为参保人员长期提供24小时连续护理服务。机构护理，指长护护理机构为参保人员长期提供24小时连续护理服务。居家护理，指长护服务机构安排专人到参保人员家中或指定地点提供护理服务。

4.待遇标准。参保人员发生的符合规定的医疗护理费，长护保险基金支付不设起付线。一级、二级、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用，长护基金支付分别为90%、85%、80%；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85%；各类定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90%,其余费用由个人负担。

5.申请方式。申请享受长护保险待遇的参保人员，可由本人或家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向具备评定条件的评定机构提出申请，并填写《邹城市职工长期护理保险待遇申请表》。评定机构初审认为符合申报条件的，将相关材料报送至市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构收到评定机构申请后，安排专家抽查。经复核评定符合待遇享受条件的发放《职工长期护理保险资格证》，符合长护标准的人员，到所选定的护理保险定点机构办理登记手续。

七、职工缴纳生育保险费标准

生育保险与其他社会保险实行统一参保，统一征缴。用人单位必须参加生育保险。生育保险费缴纳比例为用人单位职工工资总额的1%。个人不用缴纳生育保险费。

八、职工生育保险待遇

1.机关事业单位及企业职工分娩医疗费和产检费用报销政策。在一、二、三级医院分娩的医疗费定额标准分别为2000元、2500元和3100元/人次；孕期检查医疗费定额标准为1000元/人次；放置（取出）宫内节育器的医疗费定额标准为180元/人次；流产术、引产术和绝育手术费定额标准为500/人次。流产术、引产术和绝育手续费定额500元，妊娠12周以上需终止妊娠住院医疗费定额1600元；保胎医疗费（新生儿出生以后和分娩费用一起报销）和异位妊娠医疗费按定额报销。男职工享受生育保险只报销政策范围内分娩医疗费和孕期检查医疗费的50%。

2.企业单位职工生育津贴待遇（机关事业单位不享受）。2018年7月以后生育的，女职工生育享受产假为98天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；剖妇产增加15天；女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。2018年7月1日前女职工生育或流产的，生育津贴按原标准发放。

（市医疗保障局供稿）